بیمه درمان تکمیلی

افراد پیوسته در این فکر هستند که نکند مسائلی پیش آید و آرامش زندگی آن‌ها را به هم بزند. یکی از عواملی که آرامش خانواده‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد بیماری است. در ایران بیمه درمان تکمیلی بخش قابل توجهی از هزینه‌های درمانی را جبران می‌کند. بیمه تکمیلی در کنار بیمه‌های پایه نقش مهمی در سیستم سلامتی عموم جامعه ایفا می‌کند و در سال‌های اخیر دسترسی مردم به مراقبت‌های پزشکی را افزایش داده است. همان طور که می‌دانید صنعت بیمه، صنعت پیچیده‌ای است و ممکن است افراد در هر یک از مراحل استفاده از خدمات درمانی، از ثبت‌نام گرفته تا دریافت هزینه‌های درمانی سردرگم شوند زیرا هر یک از مراحل گفته شده فرم مخصوص به خود را دارد در این بخش قصد داریم فرم بیمه تکمیلی که در تمام روند استفاده از خدمات بیمه‌ای به کارتان می‌آید را بررسی کنیم.

انواع بیمه تکمیلی

بیمه تکمیلی درمان در قالب طرح‌های مختلفی ارائه می‌شود. بیمه های تکمیلی به‌شکل زیر دسته‌بندی می‌شوند:
✓ بیمه تکمیلی انفرادی
✓ بیمه تکمیلی خانواده
✓ بیمه تکمیلی گروهی

بیمه تکمیلی انفرادی

بیمه تکمیلی انفرادی نوعی بیمه نامه درمانی است که فقط برای یک نفر صادر می‌شود. هرکسی می‌تواند با داشتن بیمه پایه خودش را بیمه تکمیلی بکند. بیمه انفرادی تکمیلی شامل همه پوشش‌های بیمه‌های تکمیلی گروهی را دارد فقط قیمت بیمه تکمیلی انفرادی نسبت به بیمه تکمیلی گروهی یا سازمانی بیشتر است. البته مقدار حق بیمه درمان تکمیلی انفرادی به میزان سقف تعهدات انتخابی بیمه نامه و نوع پوشش‌ها بستگی دارد و هرچقدر سقف تعهدات بیشتری انتخاب کنیم مبلغ حق بیمه انفرادی هم بیشتر می‌شود.

بیمه تکمیلی خانواده

بیمه تکمیلی خانواده هم درواقع همان بیمه تکمیلی انفرادی است که فرد می‌تواند همزمان خودش و اعضای خانواده‌اش را تحت پوشش بیمه نامه درمان قرار بدهد. اگر سرپرست خانواری از طرف محل کار بیمه تکمیلی نشده باشد می‌تواند بیمه تکمیلی خانوادگی بخرد و همسر و فرزندان و حتی پدر و مادر خود را هم بیمه کند.

بیمه درمان تکمیلی گروهی

تمام شرکت‌ها، کارگاه‌ها می‌توانند برای پرسنل و کارمندان خود بیمه درمان تکمیلی گروهی بخرند. حق بیمه برای بیمه‌های تکمیلی گروهی از بیمه‌نامه‌های تکمیلی انفرادی کمتر است. در زمان خرید بیمه تکمیلی گروهی هم خود کارفرما نوع، تعداد پوشش‌ها و همین‌طور سقف تعهدات را برای پرسنل خود انتخاب می‌کند. درضمن بیمه‌شده‌ها می‌توانند افراد تحت تکفل خود مثل اعضای درجه یک خانواده (پدر، مادر، همسر و فرزندان) را هم تحت پوشش بیمه تکمیلی گروهی قرار بدهند.

شرایط بیمه درمان تکمیلی گروهی

✓ برای انجام این کار، اعضای آن سازمان باید تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی از طرف همان سازمان باشند و شماره کارگاهی یا سازمانی درج شده در دفترچه بیمه آن‌ها یکی باشد. در واقع مشخصات اعضا باید در لیست تامین اجتماعی کارکنان بیمه گذار درج شده باشد.
✓ افرادی که از بیمه تکمیلی گروهی بهره‌مند هستند، می‌توانند اعضای درجه یک خانواده خود مانند مادر، پدر، همسر، فرزندان یا افراد تحت تکفل خود را تحت پوشش قرار دهند.
✓ سن افراد تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی گروهی می‌تواند از ابتدای تولد تا ۶۰ سال باشد. افراد با سن بالاتر نیز می‌‌توانند از بیمه تکمیلی گروهی بهره‌مند شوند ولی سنین ۶۰ تا ۷۰ سال، ۵۰٪ افزایش حق بیمه خواهند داشت و افراد بالای ۷۰ سال نیز با ۱۰۰٪ افزایش حق بیمه تحت پوشش قرار می‌گیرند.
✓ در سازمان‌های بیشتر از ۱۰۰۰ نفر و بزرگتر عموما محدودیت سنی وجود ندارد و افراد با هر سنی می‌توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار بگیرند بدون اینکه نیاز به پرداخت حق بیمه بیشتر باشند.
✓ در حال حاضر بیمه آسماری، به سازمان‌های بالای ۱۵ نفر خدمات بیمه تکمیلی گروهی را ارائه می‌دهد که ممکن است از نظر مبلغ حق بیمه و سقف تعهدات درمانی با بیمه تکمیلی گروهی بالای ۵۰ نفر متفاوت باشد. مابقی شرکت‌های بیمه تنها به شرکت‌ها و سازمان‌های بالای ۵۰ نفر خدمات بیمه درمان تکمیلی گروهی ارائه می‌دهند

پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی

پوشش‌های قابل ارائه از سوی شرکت‌های بیمه عبارت است از:
✓ هزینه‌ بستری در بیمارستان، آنژیوگرافی قلب، رادیوتراپی، شیمی درمانی، مراکز جراحی محدود، Day Care و انواع سنگ شکن در بیمارستان
✓ جراحی‌های مهم به‌جز جراحی ستون فقرات
✓ هزینه‌های پاراکلینیکی
✓ هزینه مربوط به عمل‌های سرپایی
✓ هزینه عیوب انکساری چشم
✓ هزینه خدمات آزمایشگاهی
✓ هزینه زایمان
✓ هزینه ویزیت، دارو و خدماتی که نیاز به بستری شدن نیست
✓ هزینه آمبولانس
✓ دندانپزشکی (به جز خدمات زیبایی دندان)
✓ هزینه درمان نازایی و ناباروری، میکرو اینجکشن، IUI،GIFT،ZIFT
✓ هزینه خرید عینک و سمعک
✓ ارائه پوشش بلایای طبیعی
✓ هزینه مربوط به تست‌های غربالگری

هزینه‌های پاراکلینیکی در بیمه درمان تکمیلی

هزینه‌های پاراکلینیکی عموما در قالب دو گروه ارائه می‌شود:
✓ پاراکلینیکی نوع اول: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، دانسیتومتری، انواع آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی، سونوگرافی، ام آر آی، استرس اکو
✓ پاراکلینیکی نوع دوم: نوار عضله، نوار مغز، شنوایی‌سنجی، آنژیوگرافی چشم، بینایی‌سنجی، تست تنفسی، تست ورزش، نوار مثانه، مانیتورینگ قلب

پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی گروهی در بیمه‌نامه تکمیلی چه موردی قابل پوشش هستند

✓ پوشش هزینه های اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع( استثنای این موضوع ستون فقرات است) ، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد ، کلیه و مغز استخوان
✓ هزینه های زایمان طبیعی و سزارین تا 50 درصد سقف تعهد سالیانه . در این پوشش بیمه‌ای ، سقف تعهد بیمه‌گر نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد فراتر رود. در صورت خریداری پوشش زایمان، پوشش هزینه‌های مربوط به درمان نازایی و ناباروری و عمل‌های جراحی مرتبط همانند IUI, ITSC , ZIFT, GIFT ، میکروانجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان به عنوان یک پوشش مستقل از آن مجاز است.

پوشش هزینه های پاراکلینیکی

✓ هزینه های پاراکلینیکی(آزمایش های تشخیصی برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از بهبود و ارتقای سلامتی بیمار) که این هزینه‌ها شامل ماموگرافی،انواع اسکن و اندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، نوار عضله EMG، نوار عصبی NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، شنوایی سنجی ، بینایی سنجی ، آنژیوگرافی چشم، هولتر مانیتورینگ قلب هستند.
✓ هزینه های عمل های سرپایی همانند دررفتگی و شکستگی و گچ گرفتن اعضای بدن، ختنه، بخیه ، کرایوتراپی، اکسیژن لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی
✓ دندانپزشکی که فقط شامل کشیدن دندان ،جرم‎گیری، بروساژ، ترمیم و پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.
✓ هزینه تهیه عینک و لنز طبی و سمعک
✓ جراحی عیوب انکساری چشم البته به شرطی که بنا به تشخیص چشم پزشک معالج، جمع نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) 3دیوپتر یا بیشتر باشد.
✓ هزینه های ناهنجاری ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)
✓ تهیه اروتز
✓ هزینه خدمات آزمایشگاهی نظیر آزمایش‌های تشخیصی، آسیب شناسی و پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوارقلب و فیزیوتراپی ( به استثنای چکآپ)
✓ هزینه های ویزیت، دارو و خدمات اورژانسی غیربستری

سایر پوشش‌های بیمه درمانی تکمیلی

✓ هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن برای پیوند حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌گزار
✓ پوشش بیمه ای خطرات طبیعی به جز زلزله در صورت پرداخت حق بیمه بیشتر

استثنائات بیمه درمان تکمیلی

مواردی که جزو پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی قرار نمی‌گیرند، شامل موارد زیر هستند:
✓ سقط جنین بدون تشخیص پزشک معالج
✓ خودکشی
✓ ترک اعتیاد
✓ خسارت‌های ناشی از جنگ، شورش، آشوب ، اعتصاب و ...
✓ هزینه‌های مربوط به اتاق خصوصی در مراکز درمانی
✓ هزینه مربوط به عمل‌های زیبایی
✓ هزینه زایمان برای فرزند چهارم یا بیشتر

پرداخت خسارت بیمه تکمیلی درمان

دو روش برای پرداخت هزینه‌های مربوط به بیمه تکمیلی درمان وجود دارد:
1- مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با معرفی نامه : اگر بیمه‌گر با مراکز درمانی قرارداد عقد کرده باشد، بیمه‌گزار به نمایندگی بیمه خود مراجعه نموده و با ارائه گواهی پزشک درباره الزام استفاده از پوشش‌های خدمات پزشکی، معرفی نامه مربوطه را دریافت می‌کند، سپس او به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه‌گر مراجعه کرده و از خدمات مدنظر تا سقف تعهد بیمه با کسر فرانشیز بهره‌مند می‌گردد.
2- دریافت هزینه از مراکز پرداخت خسارت بیمه : بیمه گزار به مرکز خدمات درمانی دلخواه خود مراجعه نموده و خدمات درمانی را دریافت می نماید.سپس، او مدت زمانی محدود حداکثر چهار ماهه جهت ارائه گواهی پزشک و فاکتور هزینه های درمانی به مراکز پرداخت خسارت بیمه دارد تا هزینه مربوطه را با کسر فرانشیز و تا سقف تعهد بیمه دریافت نماید.

مدارک لازم برای خرید بیمه درمان تکمیلی

برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی مدارک زیر لازم است:
✓ فرم تکمیل‌شده درخواست بیمه نامه درمان تکمیلی
✓ فرم تکمیل‌شده پرسشنامه سلامت
✓ صفحه اول شناسنامه و کارت ملی (در بیمه تکمیلی خانودگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است.)
✓ ﮐﭙﯽ ﺻﻔﺤﻪ اول دﻓﺘﺮﭼﻪ ﺑﯿﻤﻪ ﺑﺎ ﺣﺪاﻗﻞ اﻋﺘﺒﺎر ﯾﮏ ﻣﺎه (در بیمه تکمیلی خانودگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است.)